informations générales
Abymes
Vous serez chargé(e) des missions suivantes :
- Au niveau des assurés
- Contribuer à l'étude médico-administrative de certaines demandes d'avis sur prestation des assurés sociaux (avis complexes hors champs complémentarité PA/PC, exonération du ticket modérateur, indemnités journalières, article L324-1, invalidité, inaptitude, incapacité permanente, rechute, soins après consolidation, suivi post professionnel, suivi post ALD, etc.)
- Utiliser les outils permettant le traitement des demandes de tierce personne
- Contribuer à l'étude de la qualité de la prise en charge du patient dans son parcours de soins
- Participer et contribuer à l'analyse médicalisée et à la segmentation des populations d'assurés
- Participer aux programmes de prévention et d'accompagnement en santé des assurés
- Au niveau des professionnels de santé
- Participer à la réalisation d'actions d'accompagnement auprès des IDE principalement, mais aussi des entretiens auprès des médecins sur certains thèmes (ALD et PSE, NGAP.)
- Participer aux commissions paritaires infirmiers
- Contrôle de contentieux
- Contribuer au ciblage et à l'instruction des dossiers de contrôle des professionnels de santé, particulièrement en ce qui concerne les contrôles des infirmiers et des professions paramédicales
- Contribuer au contrôle des établissements (ciblage, vérification du codage PMSI et de la T2A, contrôle sur site, exploitation, chiffrage des indus)
Profil recherché
- Qualités relationnelles : écoute active, attitude coopérative, sens du dialogue
- Aptitudes à la communication et à l'argumentation
- Capacités à travailler en équipe et à relayer l'information
- Connaissances du fonctionnement du système de soins, et de l'orientation de l'Assurance maladie en matière de gestion du risque
- Connaissances des modes d'exercice des professionnels de santé, des termes médicaux et des pathologies
- Connaissances de la législation et de la réglementation relative aux domaines confiés
- Capacités à identifier les problématiques des interlocuteurs et apporter des réponses appropriées
- Dispositions à l'élaboration et l'analyse de bilans relevant de son domaine d'activités
- Strict respect des règles liées au secret professionnel et médical
- Capacités d'analyse et de résolution de problème sur les situations/dossiers complexes
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- Contribuer à l'étude médico-administrative de certaines demandes d'avis sur prestation des assurés sociaux (avis complexes hors champs complémentarité PA/PC, exonération du ticket modérateur, indemnités journalières, article L324-1, invalidité, inaptitude, incapacité permanente, rechute, soins après consolidation, suivi post professionnel, suivi post ALD, etc.)
- Utiliser les outils permettant le traitement des demandes de tierce personne
- Contribuer à l'étude de la qualité de la prise en charge du patient dans son parcours de soins
- Participer et contribuer à l'analyse médicalisée et à la segmentation des populations d'assurés
- Participer aux programmes de prévention et d'accompagnement en santé des assurés
- Au niveau des professionnels de santé
- Participer à la réalisation d'actions d'accompagnement auprès des IDE principalement, mais aussi des entretiens auprès des médecins sur certains thèmes (ALD et PSE, NGAP.)
- Participer aux commissions paritaires infirmiers
- Contrôle de contentieux
- Contribuer au ciblage et à l'instruction des dossiers de contrôle des professionnels de santé, particulièrement en ce qui concerne les contrôles des infirmiers et des professions paramédicales
- Contribuer au contrôle des établissements (ciblage, vérification du codage PMSI et de la T2A, contrôle sur site, exploitation, chiffrage des indus)
Profil recherché
- Qualités relationnelles : écoute active, attitude coopérative, sens du dialogue
- Aptitudes à la communication et à l'argumentation
- Capacités à travailler en équipe et à relayer l'information
- Connaissances du fonctionnement du système de soins, et de l'orientation de l'Assurance maladie en matière de gestion du risque
- Connaissances des modes d'exercice des professionnels de santé, des termes médicaux et des pathologies
- Connaissances de la législation et de la réglementation relative aux domaines confiés
- Capacités à identifier les problématiques des interlocuteurs et apporter des réponses appropriées
- Dispositions à l'élaboration et l'analyse de bilans relevant de son domaine d'activités
- Strict respect des règles liées au secret professionnel et médical
- Capacités d'analyse et de résolution de problème sur les situations/dossiers complexes
